Zoals eerder aangehaald is het snel herkennen en behandelen van sepsis van levensbelang. Eerder werd aangehaald dat het herkennen van sepsis een uitdaging kan zijn. Een andere moeilijkheidsfactor is dat er geen sluitenden diagnostische methoden zijn om sepsis vast te stellen. Er is geen enkele methode die de diagnose sepsis precies kan aantonen. Screeningstools geven alleen een vermoeden aan. (Hanrath & Hamel, 2017; Rudd et al., 2018) Het gebruik van screeningstools kan helpen bij het vroeg identificeren van patiënten met sepsis, wat resulteert in een vroege start van een effectieve en volledige behandeling (Brink et al., 2019; Rhodes et al., 2017). Dit vereist screeningstools met een hoge sensibiliteit om onderbehandeling van sepsis te voorkomen (Brink et al., 2019; van der Woude et al., 2018). Walters (2018) adviseert sepsis-screening in triage bij alle patiënten met een vermoedelijke infectie. Sepsisscreening is in verschillende studies in verband gebracht met een verminderde mortaliteit (Rhodes et al., 2017). Tot er een definitieve diagnostische test voor sepsis is, zullen clinici moeten vertrouwen op de hulpmiddelen die er zijn en een waakzaam oog hebben om patiënten te helpen redden (Director of Quality, Society of Critical care Medicine, ,emailbericht, 4 februari 2020).
SIRS
Zoals eerder beschreven wordt SIRS gekenmerkt door een cluster van symptomen die worden veroorzaakt door een inflammatoire respons dat al dan niet het gevolg is van een infectieus proces (Makic & Bridges, 2018).
SIRS
Zoals eerder beschreven wordt SIRS gekenmerkt door een cluster van symptomen die worden veroorzaakt door een inflammatoire respons dat al dan niet het gevolg is van een infectieus proces (Makic & Bridges, 2018).
SIRS is bekritiseerd omdat deze te gevoelig is, terwijl het ontbreekt aan specificiteit bij het herkennen van sepsis en is daarom geen ideaal screeningsinstrument (Brink et al., 2019). Uit een studie waar SIRS, qSOFA en NEWS vergeleken werden, had SIRS de hoogste sensitiviteit en de laagste specificiteit. (Brink et al., 2019) Vele ziekenhuizen gebruiken de SIRS-criteria nog steeds (Hanrath & Hamel, 2017). Vooral tachypnoe geld als de meest betrouwbare en onafhankelijke voorspellende parameter. Maar toch zijn de SIRS-criteria niet meer alleen leidend. Door de vernieuwde definitie van sepsis in 2016 en de introductie van de Sequential organ failure assesment-score (SOFA). (Hanrath & Hamel, 2017) Sommige ziekenhuizen gebruiken de SIRS-criteria nog om de sepsis vast te stellen op de spoedgevallendienst. Dit is te verklaren door de bezorgdheid van artsen dat de strenge selectie van qSOFA-score kan leiden tot onderbehandeling bij sepsis met als gevolg een verhoging van het sterftecijfer. (van der Woude et al., 2018) De task force benadrukt dat de SIRS-criteria nog steeds nuttig kunnen zijn voor identificatie van een infectie (Salomao et al., 2019; Singer et al., 2016; Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019). SIRS-criteria gebruiken om patiënten met een infectie te identificeren in plaats van een patiënt met sepsis te labelen kan helpen om een meer kritische klinische evaluatie van de patiënt te eisen, waardoor overdiagnose en mogelijke overbelasting bij laboratoriumonderzoeken en therapeutische interventies wordt vermeden. (Salomao et al., 2019) Aangezien sepsis moeilijk te onderscheiden is en shock duidelijker is, blijft de SSC overwegen voor een op SIRS-gebaseerde screeningstool voor sepsis (Director of Quality, Society of Critical care Medicine, emailbericht, 4 februari 2020).
SOFA
Een vaak gebruikte screeningtool voor het identificeren van sepsis en septische shock is de SOFA-score (Rello et al., 2017). Zoals eerder vermeld hebben de internationale consensusdefinities van sepsis en septische shock geleid tot het gebruik van de SOFA-score (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017). SOFA, die het meest gebruikt wordt op intensieve zorgen, is effectief in het kwantificeren van de ernst van orgaandisfunctie en morbiditeit en het inschatten van het mortaliteitsrisico (Garbero et al.,; Hanrath & Hamel, 2017; Makic & Bridges, 2018; Rello et al., 2017). Het maakt gebruik van parameters om disfunctie of falen van de belangrijkste organen als gevolg van sepsis te identificeren (Hanrath & Hamel, 2017; Rello et al.,2017). Het werkt namelijk op basis van de sequentiële analyse van de ademhaling, de stolling, de lever, het cardiovasculaire, het nier- en centrale zenuwstelsel, waarbij de ontregeling van de organische disfunctie wordt geëvalueerd . (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017). Om de SOFA te kunnen berekenen zijn volgende laboratoriumwaarden nodig: bilirubine, creatinine, stollingswaarden en arteriële bloedgassen (Makic & Bridges, 2018).
De SOFA-score varieert van 0 tot 24, met een maximum van 4 punten toegekend aan elk van de 6 variabelen die uiteindelijk de functionaliteit van de cardiovasculaire, nier-, ademhalings-, lever-, stollings- en neurologische systemen vertegenwoordigen. (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017) De scores per orgaansysteem worden bij elkaar opgeteld: hoe hoger de SOFA-score, hoe groter het risico op overlijden (Hanrath & Hamel, 2017). Bij sepsis moet er sprake zijn van een SOFA-score met tenminste twee punten (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017).
Orgaandisfunctie wordt weergegeven door een toename van ten minste twee punten van de sequentiële (sepsis-gerelateerde) score voor de beoordeling van orgaanfalen (SOFA). De score van Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), die deel uitmaakte van de definitie in Sepsis-1 en -2, is verlaten. (Brink et al., 2019; Garbero et al., 2019) Zo wordt sepsis nu gedefinieerd als de aanwezigheid van een infectie in combinatie met een acute verandering in e SOFA-score van twee punten of meer (Cecconi, M., Evans, L., Levy, M., & Rhodes, A., 2018).
Een vaak gebruikte screeningtool voor het identificeren van sepsis en septische shock is de SOFA-score (Rello et al., 2017). Zoals eerder vermeld hebben de internationale consensusdefinities van sepsis en septische shock geleid tot het gebruik van de SOFA-score (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017). SOFA, die het meest gebruikt wordt op intensieve zorgen, is effectief in het kwantificeren van de ernst van orgaandisfunctie en morbiditeit en het inschatten van het mortaliteitsrisico (Garbero et al.,; Hanrath & Hamel, 2017; Makic & Bridges, 2018; Rello et al., 2017). Het maakt gebruik van parameters om disfunctie of falen van de belangrijkste organen als gevolg van sepsis te identificeren (Hanrath & Hamel, 2017; Rello et al.,2017). Het werkt namelijk op basis van de sequentiële analyse van de ademhaling, de stolling, de lever, het cardiovasculaire, het nier- en centrale zenuwstelsel, waarbij de ontregeling van de organische disfunctie wordt geëvalueerd . (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017). Om de SOFA te kunnen berekenen zijn volgende laboratoriumwaarden nodig: bilirubine, creatinine, stollingswaarden en arteriële bloedgassen (Makic & Bridges, 2018).
De SOFA-score varieert van 0 tot 24, met een maximum van 4 punten toegekend aan elk van de 6 variabelen die uiteindelijk de functionaliteit van de cardiovasculaire, nier-, ademhalings-, lever-, stollings- en neurologische systemen vertegenwoordigen. (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017) De scores per orgaansysteem worden bij elkaar opgeteld: hoe hoger de SOFA-score, hoe groter het risico op overlijden (Hanrath & Hamel, 2017). Bij sepsis moet er sprake zijn van een SOFA-score met tenminste twee punten (Garbero et al., 2019; Hanrath & Hamel, 2017).
Orgaandisfunctie wordt weergegeven door een toename van ten minste twee punten van de sequentiële (sepsis-gerelateerde) score voor de beoordeling van orgaanfalen (SOFA). De score van Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), die deel uitmaakte van de definitie in Sepsis-1 en -2, is verlaten. (Brink et al., 2019; Garbero et al., 2019) Zo wordt sepsis nu gedefinieerd als de aanwezigheid van een infectie in combinatie met een acute verandering in e SOFA-score van twee punten of meer (Cecconi, M., Evans, L., Levy, M., & Rhodes, A., 2018).
De literatuur en de studie die werd uitgevoerd door Garbero et al. heeft een verband aangetoond tussen hogere SOFA-scores en verhoogde sterftecijfers in ziekenhuizen, zowel op de intensieve zorgen als op de spoedgevallendienst. Ondanks de goede prognostische waarde die SOFA aantoont, is het nadeel van deze screeningstool dat 4 van 6 variabelen laboratoriummetingen vereist (Garbero et al., 2019). Deze zijn meestal niet beschikbaar in het triage-gebied van een spoedgevallendienst en zijn tijdrovend. Deze kunnen vertraging geven aan detectie van een septische patiënt met als gevolg vertraging in de behandeling. (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019) Vertragingen bij het starten van de behandeling verslechteren de prognose (Garbero et al., 2019).
Mede omdat de SOFA-score voornamelijk gebaseerd is op biochemische criteria heeft de taskforce het meer klinische qSOFA-screeningstool ontwikkeld dat gebaseerd is op de ademhalingssnelheid, de systolische bloeddruk en een veranderde mentale status. (Garbero et al., 2019; van der Woude et al., 2018).
Mede omdat de SOFA-score voornamelijk gebaseerd is op biochemische criteria heeft de taskforce het meer klinische qSOFA-screeningstool ontwikkeld dat gebaseerd is op de ademhalingssnelheid, de systolische bloeddruk en een veranderde mentale status. (Garbero et al., 2019; van der Woude et al., 2018).
qSOFA
De quick Sequential Organ Failure Assessment (q-SOFA) werd in 2016 geïntroduceerd samen met de nieuwe Sepsis-3-definitie (Brink et al., 2019). De q-SOFA is geen onderdeel van de nieuwe sepsisdefinitie. Het zou de clinici moeten waarschuwen voor patiënten die behoefte hebben aan verdere beoordeling voor orgaandisfunctie. (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019) qSOFA is een eenvoudig instrument voor risicostratificatie dat kan worden gebruikt om patiënten met een hoog risico op sepsis te identificeren (Cecconi, M., Evans, L., Levy, M., & Rhodes, A., 2018). Bij niet ICU-patiënten voorspelt q-SOFA een verhoogd risico op overlijden en een verlengd verblijf op de IC (Crisma center, s.a; Fernando, Rochwerg, & Seely, 2018; Hanrath & Hamel, 2017; Makic & Bridges, 2018; Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019). De voordelen van de q-SOFA zijn dat het gemakkelijk te gebruiken is en dat het de clinicus in staat stelt om risicopatiënten te identificeren in de afwezigheid van laboratoriumwaarden (Makic & Bridges, 2018). De score omvat enkel klinische criteria die gemakkelijk en snel meetbaar zijn (Rello et al., 2017). De q-SOFA is gebaseerd op slechts drie variabelen: systolische bloeddruk, ademhalingssnelheid en de veranderde mentale status (Makic & Bridges, 2018).
De quick Sequential Organ Failure Assessment (q-SOFA) werd in 2016 geïntroduceerd samen met de nieuwe Sepsis-3-definitie (Brink et al., 2019). De q-SOFA is geen onderdeel van de nieuwe sepsisdefinitie. Het zou de clinici moeten waarschuwen voor patiënten die behoefte hebben aan verdere beoordeling voor orgaandisfunctie. (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019) qSOFA is een eenvoudig instrument voor risicostratificatie dat kan worden gebruikt om patiënten met een hoog risico op sepsis te identificeren (Cecconi, M., Evans, L., Levy, M., & Rhodes, A., 2018). Bij niet ICU-patiënten voorspelt q-SOFA een verhoogd risico op overlijden en een verlengd verblijf op de IC (Crisma center, s.a; Fernando, Rochwerg, & Seely, 2018; Hanrath & Hamel, 2017; Makic & Bridges, 2018; Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019). De voordelen van de q-SOFA zijn dat het gemakkelijk te gebruiken is en dat het de clinicus in staat stelt om risicopatiënten te identificeren in de afwezigheid van laboratoriumwaarden (Makic & Bridges, 2018). De score omvat enkel klinische criteria die gemakkelijk en snel meetbaar zijn (Rello et al., 2017). De q-SOFA is gebaseerd op slechts drie variabelen: systolische bloeddruk, ademhalingssnelheid en de veranderde mentale status (Makic & Bridges, 2018).
De q-SOFA is een aanknopingspunt voor het identificeren van patiënten met een vermoedelijke infectie (Brink et al., 2019). De q-SOFA-score (snelle sepsis-gerelateerde orgaanfalen beoordeling) is een vereenvoudigde score op basis van de SOFA-score.
De maximale score die kan gescoord worden is drie punten (Brink et al., 2019). Wanneer ten minste twee criteria aanwezig, kan dit wijzen op de aanwezigheid van sepsis (Garbero et al., 2019; Rello et al., 2017). Q-SOFA beoogt het verloop van sepsis te voorspellen en kan sepsis gerelateerde mortaliteit en bijwerkingen voorspellen. Een positieve test geeft een drievoudige tot 14-voudige toename van de ziekenhuissterfte. Er wordt beweerd dat de q-SOFA-score nauwkeuriger is dan SOFA op afdelingen buiten de intensive care, maar het gebruik van q-SOFA op spoedgevallen is twijfelachtig. De auteurs van Sepsis-3 beschouwen q-SOFA ook prompt om mogelijke infecties te identificeren. (Brink et al., 2019) Q-SOFA kan tijdelijk variëren in de diagnose van sepsis en er zijn zorgen geuit over lage gevoeligheid van deze score om te worden gebruikt als een vroege sepsis-screeningstool (Garbero et al., 2019).
In feite is de q-SOFA bedoeld om de SIRS-score te vervangen als een hulpmiddel voor het herkennen van sepsis op de spoedgevallendienst (van der Woude et al., 2018). Uit een studie van Van der wouden et al. waarin SIRS, q-SOFA en MEWS met elkaar vergeleken werd in het classificeren van sepsispatiënten op de spoedgevallendienst, concludeerde men dat er geen grote verschillen in geslacht, leeftijd, comorbiditeit en plaats van infectie tussen patiënten met sepsis of ernstige sepsis geclassificeerd volgens SIRS-, q-SOFA-criteria of MEWS van >5 gevonden. De q-SOFA criteria classificeert een kleinere groep patiënten als septisch in vergelijking met de SIRS of MEWS. Door deze strenge selectie lijkt de q-SOFA-score ongeschikt als hulpmiddel bij het opstellen en behandelen van sepsis op een spoedgevallendienst. (van der Woude et al., 2018)
Op de spoedgevallendienst is een screeningstool nodig met een hoge sensitiviteit voor het voorspellen van orgaandisfunctie en sterfte om onderbehandeling te voorkomen (Brink et al., 2019). Uit een studie van van der Wouden et al. bleek q-SOFA niet aan dit criterium te voldoen. Uit een studie waar qSOFA, SIRS en NEWS werden vergeleken op de spoedgevallendienst, gaf qSOFA de hoogste specificiteit en de laagste sensitiviteit weer (Brink et al., 2019). Ook de studie van Garbero et al. (2019) trok de conclusie dat de sensitiviteit van de q-SOFA niet geschikt was om de score te gebruiken als screeningsinstrument voor sepsis en voor een slechte prognose op de spoedgevallendienst. Een ander recente systematische review en gegevens van een meta-analyse toonden ook aan dat de q-SOFA buiten de ICU een slechte sensitiviteit had bij het gebruik als screeningsinstrument op de spoedgevallendienst (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019).
In feite is de q-SOFA bedoeld om de SIRS-score te vervangen als een hulpmiddel voor het herkennen van sepsis op de spoedgevallendienst (van der Woude et al., 2018). Uit een studie van Van der wouden et al. waarin SIRS, q-SOFA en MEWS met elkaar vergeleken werd in het classificeren van sepsispatiënten op de spoedgevallendienst, concludeerde men dat er geen grote verschillen in geslacht, leeftijd, comorbiditeit en plaats van infectie tussen patiënten met sepsis of ernstige sepsis geclassificeerd volgens SIRS-, q-SOFA-criteria of MEWS van >5 gevonden. De q-SOFA criteria classificeert een kleinere groep patiënten als septisch in vergelijking met de SIRS of MEWS. Door deze strenge selectie lijkt de q-SOFA-score ongeschikt als hulpmiddel bij het opstellen en behandelen van sepsis op een spoedgevallendienst. (van der Woude et al., 2018)
Op de spoedgevallendienst is een screeningstool nodig met een hoge sensitiviteit voor het voorspellen van orgaandisfunctie en sterfte om onderbehandeling te voorkomen (Brink et al., 2019). Uit een studie van van der Wouden et al. bleek q-SOFA niet aan dit criterium te voldoen. Uit een studie waar qSOFA, SIRS en NEWS werden vergeleken op de spoedgevallendienst, gaf qSOFA de hoogste specificiteit en de laagste sensitiviteit weer (Brink et al., 2019). Ook de studie van Garbero et al. (2019) trok de conclusie dat de sensitiviteit van de q-SOFA niet geschikt was om de score te gebruiken als screeningsinstrument voor sepsis en voor een slechte prognose op de spoedgevallendienst. Een ander recente systematische review en gegevens van een meta-analyse toonden ook aan dat de q-SOFA buiten de ICU een slechte sensitiviteit had bij het gebruik als screeningsinstrument op de spoedgevallendienst (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019).
MEWS
Modified Early Warning Score (MEWS) wordt normaal gesproken gebruikt voor de vroege herkenning van klinische achteruitgang van gehospitaliseerde patiënten en was oorspronkelijk niet ontworpen voor de herkenning van sepsispatiënten. (van der Woude et al., 2018) Op de spoedgevallendienst is een screeningstool nodig met een hoge gevoeligheid voor het voorspellen van orgaandisfunctie en sterfte om onderbehandeling te voorkomen (Brink et al., 2019). Uit een studie van van der Wouden et al. bleek MEWS niet aan dit criterium te voldoen.
Modified Early Warning Score (MEWS) wordt normaal gesproken gebruikt voor de vroege herkenning van klinische achteruitgang van gehospitaliseerde patiënten en was oorspronkelijk niet ontworpen voor de herkenning van sepsispatiënten. (van der Woude et al., 2018) Op de spoedgevallendienst is een screeningstool nodig met een hoge gevoeligheid voor het voorspellen van orgaandisfunctie en sterfte om onderbehandeling te voorkomen (Brink et al., 2019). Uit een studie van van der Wouden et al. bleek MEWS niet aan dit criterium te voldoen.
NEWS
NEWS werd in 2012 geïntroduceerd door het Royal College of Physicians in het Verenigd Koninkrijk die een gestandaardiseerde score voor vroege waarschuwing wilde bieden. Deze score wordt gebruikt voor vroege detectie van patiënten met een risico op achteruitgang, maar is niet specifiek voor sepsis. NEWS, zie tabel 7, bestaat uit zeven parameters: ademhalingssnelheid, zuurstofverzadiging, aanvullende zuurstoftoediening, lichaamstemperatuur, systolische bloeddruk, hartslag, AVPU-score. De maximum score is twintig punten. In de praktijk worden grenswaarden van 1-4, 5-6, en > 7, respectievelijk voor laag, gemiddeld en hoog risico gebruikt. NEWS werd voornamelijk ontwikkeld voor gebruik op de afdelingen, maar NEWS werd ook reeds getest voor gebruik op de spoedgevallendienst en de prehospitaalsetting. Voor gebruik op de spoedgevallendienst wordt een grenswaarde van > 7 voorgesteld. (Brink et al., 2019)
NEWS werd in 2012 geïntroduceerd door het Royal College of Physicians in het Verenigd Koninkrijk die een gestandaardiseerde score voor vroege waarschuwing wilde bieden. Deze score wordt gebruikt voor vroege detectie van patiënten met een risico op achteruitgang, maar is niet specifiek voor sepsis. NEWS, zie tabel 7, bestaat uit zeven parameters: ademhalingssnelheid, zuurstofverzadiging, aanvullende zuurstoftoediening, lichaamstemperatuur, systolische bloeddruk, hartslag, AVPU-score. De maximum score is twintig punten. In de praktijk worden grenswaarden van 1-4, 5-6, en > 7, respectievelijk voor laag, gemiddeld en hoog risico gebruikt. NEWS werd voornamelijk ontwikkeld voor gebruik op de afdelingen, maar NEWS werd ook reeds getest voor gebruik op de spoedgevallendienst en de prehospitaalsetting. Voor gebruik op de spoedgevallendienst wordt een grenswaarde van > 7 voorgesteld. (Brink et al., 2019)
In een studie waar qSOFA, SIRS en NEWS vergeleken werden, vertoonde NEWS de tweede beste specificiteit en sensitiviteit weer. Er werd beschreven dat NEWS kan worden gebruikt als een alternatief screeningsinstrument op de spoedgevallendienst voor patiënten met een vermoeden van sepsis die het risico lopen op achteruitgang, multi-orgaanfalen en vervolgens de dood. Uit de studie werd geconcludeerd dat NEWS nauwkeuriger is in het voorspellen van 10- en 30-dagen sterfte dan qSOFA en SIRS bij patiënten die verdacht worden van sepsis op de spoedgevallendienst. (Brink et al., 2019)
De NEWS en MEWS, die gebaseerd zijn op de klinische parameters lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingssnelheid, zuurstofverzadiging, systolische bloeddruk en bewustzijnsniveau, bleken uit recente studie beter haalbaar te zijn voor monitoring en vroege herkenning van septische patiënten op de spoedgevallendienst en buiten de ICU. Recente gegevens lijken erop dat de gevoeligheid van de NEWS-criteria superieur is aan de MEWS- en qSOFA-score. (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019) Het is aangeraden om vroegtijdige waarschuwingssystemen te implementeren. Deze evalueren de hemodynamica, lichaamstemperatuur en mentale toestand bij kritisch zieke patiënten. Op deze manier wordt er getracht om sepsis of de evolutie naar septische shock en MOF te voorkomen. (Marshall, 2016)
Aanvullende fysieke tekenen die mogelijks verwijzen naar sepsis zijn:
De NEWS en MEWS, die gebaseerd zijn op de klinische parameters lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingssnelheid, zuurstofverzadiging, systolische bloeddruk en bewustzijnsniveau, bleken uit recente studie beter haalbaar te zijn voor monitoring en vroege herkenning van septische patiënten op de spoedgevallendienst en buiten de ICU. Recente gegevens lijken erop dat de gevoeligheid van de NEWS-criteria superieur is aan de MEWS- en qSOFA-score. (Worapratya & Wuthisuthimethawee, 2019) Het is aangeraden om vroegtijdige waarschuwingssystemen te implementeren. Deze evalueren de hemodynamica, lichaamstemperatuur en mentale toestand bij kritisch zieke patiënten. Op deze manier wordt er getracht om sepsis of de evolutie naar septische shock en MOF te voorkomen. (Marshall, 2016)
Aanvullende fysieke tekenen die mogelijks verwijzen naar sepsis zijn:
- Pneumonie: dyspnoe, tachypneu en/of purulent sputum.
- Urineweginfectie (door blaaskatheter): algurie, sterk ruikende troebele urine, pollakisurie (cave: juist niet bij septische shock), buikpijn.
- Infectie van het centraal zenuwstelsel (meningitis, encefalitis): hevige hoofdpijn, fotofobie, stijve nek en verlaagd bewustzijn, braken.
- Abdominale infectie (appendicitis, cholecystitis, peritonitis): buikpijn, braken en diarree.
- Huid en weke deleninfectie (door wonden, huidaandoeningen, infusen): rubor, calor, tumor, dolor, blaasjes, pus.
- Botinfectie: botpijn, zwelling en roodheid.