Sepsis is een medische urgentie welke veroorzaakt wordt door meerdere organismen en waarvan het verloop evolueert in de tijd. Hierdoor kunnen patiënten verschillende tekenen en symptomen vertonen op verschillende tijdstippen. Een eerste belangrijke stap naar vroege herkenning en diagnose is het vermoeden van sepsis. (WHO, 2018) Het klinisch beeld, de klachten en de symptomen van sepsis zijn variabel en afhankelijk van de bron van de infectie, het veroorzakende pathogeen, de mate en het type van orgaanfalen, de comorbiditeiten van de patiënt en de tijd die verstreken is tussen de eerste symptomen van de infectie en het begin van een adequate therapie.(Wiersinga, van Zanten, Kaasjager, & van der Poll, 2017)
De Global Sepsis Alliance en de Sepsis Alliance hebben een acroniem ontwikkeld dat kan helpen om de mogelijke symptomen gemakkelijker te onthouden. Aan de hand hiervan kan er nagegaan worden of er al dan niet een vermoeden van sepsis is.
De volgende symptomen kunnen wijzen op sepsis:
Slurred speech or confusion: onduidelijke spraak of verwarring.
Extreme shivering or muscle pain/fever: extreme rillingen of spierpijn/koorts.
Passing no urine all day: anurie.
Severe breathlessness: kortademigheid.
It feels like you’re going to die: het gevoel hebben van dood te gaan.
Skin mottled or discolored: gevlekte of verkleurde huid.
(Global Sepsis Alliance, s.a)
De Sepsis Alliance (2018) raadt aan om de combinatie van de alarmsignalen van sepsis te herkennen. Het vroegtijdig herkennen hiervan kan er namelijk voor zorgen dat het lichaam niet in een septische shock terechtkomt waardoor er een leven gered kan worden.
Temperature: hoger of lager dan normaal Het lichaam behoudt normaal een vrij contante temperatuur van ongeveer 37°C. Afhankelijk van de activiteit, omgeving of tijdstip van de dag kan deze temperatuur iets hoger of lager zijn. Bij een infectie zal het lichaam proberen om deze te bestrijden waardoor de lichaamstemperatuur meestal zal stijgen, bij sommige mensen gebeurt echter het omgekeerde en zal de temperatuur dalen (bv. bij ouderen). Daarom kan zowel een stijging als daling een teken van sepsis zijn. (Sepsis Alliance, s.a.)
Infection: tekenen of symptomen van een infectie. De infectietekenen kunnen zich lokaal of diffuus uiten. Bv. pijn bij mictie indien het gaat om een urineweginfectie, hoesten en thoracale pijn bij een pneumonie maar er kunnen zich ook algemene symptomen voordoen zoals koorts vermoeidheid als de infectie zich heeft verspreid of bij een algemene infectie. Soms gebeurt het echter ook dat iemand een infectie heeft ontwikkeld en dat er geen symptomen zijn. Hier moet steeds rekening mee gehouden worden. (Sepsis Alliance, s.a.)
Mental decline: verward, slaperig, moeilijk te wekkenSepsis kan de mentale toestand van iemand beïnvloeden. Sommige mensen, vooral ouderen, vertonen geen tekenen van infectie. In plaats daarvan vertonen ze echter een plotselinge verandering in mentale status. Ze worden verward, reeds bestaande dementie of verwardheid is plots verergerd. Een andere veel voorkomende klacht is een uitgesproken vermoeidheid. (Sepsis Alliance, s.a.)
Extremely ill: “Ik heb het gevoel dat ik ga sterven”, ernstige pijn of ongemakVeel sepsis overlevenden geven aan dat ze zich nooit slechter gevoeld hebben dan toen ze ziek waren. Het was de ergste keelpijn, de ergste buikpijn of ze voelden dat ze gingen sterven. (Sepsis Alliance, s.a.)
Het is duidelijk dat sepsis effect heeft op verschillende orgaanstelsels, hieronder worden de symptomen per stelsel kort beschreven.
Neurologisch
Patiënten met sepsis presenteren zich vaak met een veranderde mentale status, gekenmerkt door lethargie, verwarring of delirium. Soms is het bewustzijn zo verminderd dat het nodig is om de luchtweg te beveiligen door middel van een endotracheale intubatie. Andere mogelijke oorzaken voor dit verminderd bewustzijn zijn hypoxemie, hypoglycemie, intoxicatie of infectie van het centrale zenuwstel. Deze moeten steeds uitgesloten of indien nodig behandeld worden. (Hotchkiss et al., 2017)
Pulmonaal
Een van de meest voorkomende symptomen bij sepsis is een verhoogde ademhalingsfrequentie. Tachypneu, een kenmerk van sepsis geïnduceerde ARDS, kan geassocieerd worden met een afwijkend arterieel bloedgas. (Hotchkiss et al., 2017) Zo is tachypneu met respiratoire alkalose de eerste manifestatie van vele ernstige aandoening. Als deze aandoeningen worden herkend en behandeld nog voor er een metabole acidose en/of hypoxie ontstaat, geeft dit een betere outcome voor de patiënt. De ademhalingsfrequentie is ook significanter gecorreleerd met de ernst van sepsis dan bv. de hartslag of bloeddruk. Bijkomend zijn de wijzigingen in andere parameters, zoals hartslag en bloeddruk, kleiner in vergelijking met de afwijking in de ademhalingsfrequentie waardoor deze meer kans hebben om gemist te worden. (Loughlin, Sebat, & Kellet, 2018)
Andere mogelijke manifestaties zijn hypoxemie en/of hypercapnie. Deze kenmerken maar ook een vermoeidheid van de ademhalingsspieren maakt intubatie soms noodzakelijk. Het respiratoir falen in deze situatie wordt veroorzaakt door inflammatoire schade aan de alveolaire capillaire membranen. Hierdoor ontstaat er een niet-cardiogeen longoedeem, welke de hypoxemie en hypercapnie alsook verminderde longconformiteit veroorzaakt. Röntgenbeeldvorming van de thorax toont meestal een toename van het longwater met bilaterale longinfiltraties. Uiteraard moet hartfalen steeds uitgesloten worden als oorzaak van deze longproblematiek. Hoewel deze hypoxemie levensbedreigend kan zijn, sterven de meeste patiënten hier niet aan maar wel aan multi-orgaanfalen. (Hotchkiss et al., 2017)
Cardiovasculair
Myocardiale disfunctie wordt gekenmerkt door hypotensie of shock en is een kenmerk van ernstige sepsis. Verschillende cytokines reguleren het immuunsysteem en zijn betrokken bij ontstekingen. Deze hebben directe cardiomyocytaire toxische effecten waardoor er vaak een lichte stijging van harttroponines te zien zijn in de bloedwaarden, deze zijn indicatief voor de ernst van de disfunctie. Myocardiale disfunctie beïnvloedt zowel de rechter- als linker ventrikels met dalingen in de ejectiefracties waardoor therapie met inotropie noodzakelijk is. (Hotchkiss et al., 2017)
Renaal
Nierfalen is een belangrijke oorzaak van sepsis-geïnduceerde morbiditeit. De exacte mechanismen hiervan zijn nog onbekend maar de incidentie ervan kan verminderd worden door vochtresuscitatie. Vanwege het verlies van intravasculair volume in sepsis als gevolg van lekkende capillaire membranen en vasodilatatie hebben patiënten doorgaans vochtresuscitatie nodig om deze verliezen op te vangen. Daarom moeten artsen het gebruik van nefrotoxische middelen bij patiënten met sepsis, indien mogelijk, vermijden. De afwezigheid van volledig nierherstel bij sepsis gaat gepaard met slechte resultaten op lange termijn dus het beheer van de nierfunctie tijdens sepsis is van cruciaal belang. Zelfs kleine verhogingen van de concentraties serumcreatinine worden geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. (Hotchkiss et al., 2017)
Hematologisch
De gestoorde vasculaire stolling is een van de meest opvallende uitingen van ernstige sepsis. Dit kan zich uiten op twee verschillende manieren; met openlijke bloedingen op meerdere plaatsen of met trombose van kleine en middelgrote bloedvaten. De reden voor de opvallende verschillen in presentatie hiervan is te wijten aan het feit dat het stollingssysteem een evenwicht vertegenwoordigt tussen de stolling en het fibrinolytische systeem. In individuele gevallen van sepsis kunnen beide systemen overheersen. Als het fibrinolytische systeem dominant is, zal de patiënt een bloeding op meerdere plaatsen hebben. Omgekeerd, als het stollingssysteem dominant is, zal de patiënt cyanotische vingers en tenen hebben die kunnen overgaan tot open gangreen. (Hotchkiss et al., 2017)
Hepatisch
Leverdisfunctie komt vaak voor bij sepsis, terwijl sepsis-geïnduceerd acuut leverfalen zeldzaam is en optreedt bij <2% van de patiënten. Sepsis-geïnduceerde leverschade wordt aangegeven door verhoogde concentraties van serum alanine transaminase en verhoogde hoeveelheden bilirubine. De exacte oorzaak van leverdisfunctie bij sepsis is onbekend. Ongetwijfeld is een groot deel van de leverdisfunctie bij patiënten met septische shock te wijten aan levernecrose als gevolg van een slechte leverperfusie. (Hotchkiss et al., 2017)
De Global Sepsis Alliance en de Sepsis Alliance hebben een acroniem ontwikkeld dat kan helpen om de mogelijke symptomen gemakkelijker te onthouden. Aan de hand hiervan kan er nagegaan worden of er al dan niet een vermoeden van sepsis is.
De volgende symptomen kunnen wijzen op sepsis:
Slurred speech or confusion: onduidelijke spraak of verwarring.
Extreme shivering or muscle pain/fever: extreme rillingen of spierpijn/koorts.
Passing no urine all day: anurie.
Severe breathlessness: kortademigheid.
It feels like you’re going to die: het gevoel hebben van dood te gaan.
Skin mottled or discolored: gevlekte of verkleurde huid.
(Global Sepsis Alliance, s.a)
De Sepsis Alliance (2018) raadt aan om de combinatie van de alarmsignalen van sepsis te herkennen. Het vroegtijdig herkennen hiervan kan er namelijk voor zorgen dat het lichaam niet in een septische shock terechtkomt waardoor er een leven gered kan worden.
Temperature: hoger of lager dan normaal Het lichaam behoudt normaal een vrij contante temperatuur van ongeveer 37°C. Afhankelijk van de activiteit, omgeving of tijdstip van de dag kan deze temperatuur iets hoger of lager zijn. Bij een infectie zal het lichaam proberen om deze te bestrijden waardoor de lichaamstemperatuur meestal zal stijgen, bij sommige mensen gebeurt echter het omgekeerde en zal de temperatuur dalen (bv. bij ouderen). Daarom kan zowel een stijging als daling een teken van sepsis zijn. (Sepsis Alliance, s.a.)
Infection: tekenen of symptomen van een infectie. De infectietekenen kunnen zich lokaal of diffuus uiten. Bv. pijn bij mictie indien het gaat om een urineweginfectie, hoesten en thoracale pijn bij een pneumonie maar er kunnen zich ook algemene symptomen voordoen zoals koorts vermoeidheid als de infectie zich heeft verspreid of bij een algemene infectie. Soms gebeurt het echter ook dat iemand een infectie heeft ontwikkeld en dat er geen symptomen zijn. Hier moet steeds rekening mee gehouden worden. (Sepsis Alliance, s.a.)
Mental decline: verward, slaperig, moeilijk te wekkenSepsis kan de mentale toestand van iemand beïnvloeden. Sommige mensen, vooral ouderen, vertonen geen tekenen van infectie. In plaats daarvan vertonen ze echter een plotselinge verandering in mentale status. Ze worden verward, reeds bestaande dementie of verwardheid is plots verergerd. Een andere veel voorkomende klacht is een uitgesproken vermoeidheid. (Sepsis Alliance, s.a.)
Extremely ill: “Ik heb het gevoel dat ik ga sterven”, ernstige pijn of ongemakVeel sepsis overlevenden geven aan dat ze zich nooit slechter gevoeld hebben dan toen ze ziek waren. Het was de ergste keelpijn, de ergste buikpijn of ze voelden dat ze gingen sterven. (Sepsis Alliance, s.a.)
Het is duidelijk dat sepsis effect heeft op verschillende orgaanstelsels, hieronder worden de symptomen per stelsel kort beschreven.
Neurologisch
Patiënten met sepsis presenteren zich vaak met een veranderde mentale status, gekenmerkt door lethargie, verwarring of delirium. Soms is het bewustzijn zo verminderd dat het nodig is om de luchtweg te beveiligen door middel van een endotracheale intubatie. Andere mogelijke oorzaken voor dit verminderd bewustzijn zijn hypoxemie, hypoglycemie, intoxicatie of infectie van het centrale zenuwstel. Deze moeten steeds uitgesloten of indien nodig behandeld worden. (Hotchkiss et al., 2017)
Pulmonaal
Een van de meest voorkomende symptomen bij sepsis is een verhoogde ademhalingsfrequentie. Tachypneu, een kenmerk van sepsis geïnduceerde ARDS, kan geassocieerd worden met een afwijkend arterieel bloedgas. (Hotchkiss et al., 2017) Zo is tachypneu met respiratoire alkalose de eerste manifestatie van vele ernstige aandoening. Als deze aandoeningen worden herkend en behandeld nog voor er een metabole acidose en/of hypoxie ontstaat, geeft dit een betere outcome voor de patiënt. De ademhalingsfrequentie is ook significanter gecorreleerd met de ernst van sepsis dan bv. de hartslag of bloeddruk. Bijkomend zijn de wijzigingen in andere parameters, zoals hartslag en bloeddruk, kleiner in vergelijking met de afwijking in de ademhalingsfrequentie waardoor deze meer kans hebben om gemist te worden. (Loughlin, Sebat, & Kellet, 2018)
Andere mogelijke manifestaties zijn hypoxemie en/of hypercapnie. Deze kenmerken maar ook een vermoeidheid van de ademhalingsspieren maakt intubatie soms noodzakelijk. Het respiratoir falen in deze situatie wordt veroorzaakt door inflammatoire schade aan de alveolaire capillaire membranen. Hierdoor ontstaat er een niet-cardiogeen longoedeem, welke de hypoxemie en hypercapnie alsook verminderde longconformiteit veroorzaakt. Röntgenbeeldvorming van de thorax toont meestal een toename van het longwater met bilaterale longinfiltraties. Uiteraard moet hartfalen steeds uitgesloten worden als oorzaak van deze longproblematiek. Hoewel deze hypoxemie levensbedreigend kan zijn, sterven de meeste patiënten hier niet aan maar wel aan multi-orgaanfalen. (Hotchkiss et al., 2017)
Cardiovasculair
Myocardiale disfunctie wordt gekenmerkt door hypotensie of shock en is een kenmerk van ernstige sepsis. Verschillende cytokines reguleren het immuunsysteem en zijn betrokken bij ontstekingen. Deze hebben directe cardiomyocytaire toxische effecten waardoor er vaak een lichte stijging van harttroponines te zien zijn in de bloedwaarden, deze zijn indicatief voor de ernst van de disfunctie. Myocardiale disfunctie beïnvloedt zowel de rechter- als linker ventrikels met dalingen in de ejectiefracties waardoor therapie met inotropie noodzakelijk is. (Hotchkiss et al., 2017)
Renaal
Nierfalen is een belangrijke oorzaak van sepsis-geïnduceerde morbiditeit. De exacte mechanismen hiervan zijn nog onbekend maar de incidentie ervan kan verminderd worden door vochtresuscitatie. Vanwege het verlies van intravasculair volume in sepsis als gevolg van lekkende capillaire membranen en vasodilatatie hebben patiënten doorgaans vochtresuscitatie nodig om deze verliezen op te vangen. Daarom moeten artsen het gebruik van nefrotoxische middelen bij patiënten met sepsis, indien mogelijk, vermijden. De afwezigheid van volledig nierherstel bij sepsis gaat gepaard met slechte resultaten op lange termijn dus het beheer van de nierfunctie tijdens sepsis is van cruciaal belang. Zelfs kleine verhogingen van de concentraties serumcreatinine worden geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. (Hotchkiss et al., 2017)
Hematologisch
De gestoorde vasculaire stolling is een van de meest opvallende uitingen van ernstige sepsis. Dit kan zich uiten op twee verschillende manieren; met openlijke bloedingen op meerdere plaatsen of met trombose van kleine en middelgrote bloedvaten. De reden voor de opvallende verschillen in presentatie hiervan is te wijten aan het feit dat het stollingssysteem een evenwicht vertegenwoordigt tussen de stolling en het fibrinolytische systeem. In individuele gevallen van sepsis kunnen beide systemen overheersen. Als het fibrinolytische systeem dominant is, zal de patiënt een bloeding op meerdere plaatsen hebben. Omgekeerd, als het stollingssysteem dominant is, zal de patiënt cyanotische vingers en tenen hebben die kunnen overgaan tot open gangreen. (Hotchkiss et al., 2017)
Hepatisch
Leverdisfunctie komt vaak voor bij sepsis, terwijl sepsis-geïnduceerd acuut leverfalen zeldzaam is en optreedt bij <2% van de patiënten. Sepsis-geïnduceerde leverschade wordt aangegeven door verhoogde concentraties van serum alanine transaminase en verhoogde hoeveelheden bilirubine. De exacte oorzaak van leverdisfunctie bij sepsis is onbekend. Ongetwijfeld is een groot deel van de leverdisfunctie bij patiënten met septische shock te wijten aan levernecrose als gevolg van een slechte leverperfusie. (Hotchkiss et al., 2017)